Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) corocznie, od 2005 roku, przygotowuje i publikuje zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w 2004 roku prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został prof. Władysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005-2011, w następnej kadencji obowiązki te przejął kolejny Prezes PTD w latach 2011-2015 - prof. Leszek Czupryniak. W latach 2015-2019 koordynatorem Zespołu ds. Zaleceń została prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.
Zalecenia to praca zespołowa grupy ekspertów z wielu dyscyplin klinicznych, która liczy obecnie około 50 osób. Zalecenia odnoszą się do wielu kluczowych aspektów opieki klinicznej nad chorymi na cukrzycę. Poszczególne rozdziały zaleceń przygotowane były przez podzespołu koordynowane przez liderów. Praca Zespołu Ekspertów ma przyczynić się do poprawy w zakresie prewencji, diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz jej powikłań w Polsce.
W dniu 1 maja 2020 roku udostępniliśmy plik PDF z pełną treścią Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę na rok 2020 po polsku. Kliknij tutaj i pobierz PDFa.
Najważniejsze wybrane zmiany, jakie zaszły w Zaleceniach na 2020 rok
1. U pacjentów ze stanem przedcukrzycowym zmniejszenie masy ciała powinno wynosić około 7% oraz dodano informację, że cele leczenia chorób towarzyszących dla osób ze stanem przedcukrzycowym są takie same jak dla populacji ogólnej.2. Usunięto z tabeli 3.1 w rozdziale 3 konieczność wykonywania skróconego dobowego profilu glikemii raz w miesiącu oraz oznaczeń glikemii o różnych porach dniach raz w tygodniu w przypadku pacjentów leczonych wyłącznie za pomocą diety.
3. Podkreślono znaczenie wskaźnika czasu spędzonego w glikemii docelowej (TIR, time in range). Odsetek pomiarów glikemii w zakresie 70-180 mg/dl powinien wynosić > 70% dla osób z cukrzycą typu 1 i 2. Odsetek odczytów poniżej 54 mg/dl powinien wynosić poniżej 1%, a odsetek odczytów powyżej 250 mg/dl powinien wynosić mniej niż 5%.
4. Zaktualizowano wytyczne dotyczące organizacji opieki medycznej nad chorym na cukrzycę. W przypadku leczenia pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 oraz z cukrzycą typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii, wdrożenia leczenia metodą intensywnej terapii z użyciem pompy insulinowej i/lub systemu ciągłego monitoringu glikemii oraz wdrożenia insulinoterapii w cukrzycy ciążowej lub przedciążowej nieleczonej uprzednio insuliną hospitalizacja pacjenta jest konieczna wtedy, gdy stan kliniczny pacjenta tego wymaga i gdy nie ma możliwości zapewnienia właściwego leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
5. Chorych na cukrzycę powinno się edukować w zakresie kontroli wielkości porcji oraz udziału węglowodanów w poszczególnych posiłkach i całej diecie. Dieta chorego w miarę możliwości powinna być dostosowana do jego preferencji żywieniowych.
6. Osoby dorosłe, szczególnie z cukrzycą typu 2, powinny ograniczać czas spędzony bez przerw w pozycji siedzącej.
7. Dzienny deficyt kaloryczny, wynoszący od 500 do 750 kcal, uważa się za bezpieczny. Jakość tłuszczu w diecie jest ważniejsza niż jego ilość ogółem.
8. Suplementacja multiwitaminowa może być niezbędna w przypadku osób starszych, wegetarian, wegan oraz osób stosujących diety bardzo niskokaloryczne.
9. Zwrócono uwagę na fakt, iż depresja często współwystępuje z cukrzycą i istotnie zwiększa ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy. Są na to dowody naukowe.
10. Podstawowym celem edukacji chorego na cukrzycę jest unikanie ostrych powikłań cukrzycy, czyli hipoglikemii i hiperglikemii.
11. U pacjentów systematycznie stosujących systemy ciągłego monitoringu glikemii (CGM) lub systemy do skanowania (FGM) jednym z podstawowych parametrów oceny wyrównania cukrzycy powinien być czas spędzony w glikemii docelowej (time in range) - od 70 do 180 mg/dl, optymalnie ponad 70% dobowego czasu.
12. Stwierdzono, że osoby z cukrzycą typu 1 z epizodami hipoglikemii oraz wahaniami glikemii w ciągu dnia mogą odnieść korzyści z połączenia technologii CSII i CGM w urządzeniach automatycznie wstrzymujących podaż insuliny przy hipoglikemii lub w stanie zagrożenia hipoglikemią lub hybrydowych pompach osobistych zamkniętej pętli insulinowej, które do pewnego stopnia autonomicznie normalizują także hiperglikemie.
13. Dodano do zaleceń opinię o pompach opartych na otwartych aplikacjach APS (artificial pancreas system), zwanych pompami DIY (do it yourself), dzięki którym wielu pacjentów może poprawić kontrolę metaboliczną cukrzycy. Należy jednak podkreślić, że nie są to systemy certyfikowane, a ich stosowanie i ryzyko z nimi związane pozostaje w odpowiedzialności pacjenta.
14. Sprecyzowano zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u kobiet z cukrzycą ciążową. Docelowe wartości ciśnienia tętniczego krwi wynoszą: skurczowe 110 - 139 mm Hg, rozkurczowe 81 - 85 mg Hg. U ciężarnych z cukrzycą i powikłaniami naczyniowymi zalecane są wartości ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg.
15. Zmieniono cele wyrównania zaburzeń lipidowych. U osób z cukrzycą bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zalecane jest stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) lub redukcja o co najmniej 50%. Dla osób z cukrzycą wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zalecane jest stężenie LDL-C < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) lub redukcja o co najmniej 50%. U osób umiarkowanego ryzyka sercowo-naczyniowego (młode osoby < 35 r.ż. z cukrzycą typu 1 bez przewlekłych powikłań i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego) lub pacjenci z cukrzycą typu 2 < 50 r.ż. z czasem trwania cukrzycy < 10 lat, bez innych czynników ryzyka zalecane jest stężenie LDL-C < 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
16. Wprowadzono nowe pojęcie "przewlekłego zespołu wieńcowego", dawniej stabilna choroba wieńcowa zgodnie z zaleceniami ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2019 roku.
17. Dobre wyrównanie cukrzycy u dziecka nie może się odbywać kosztem obniżonej jakości życia.
18. Usunięto zapis dotyczący rozpoznawania insulinooporności u dzieci otyłych za pomocą wskaźnika HOMA-IR.
19. Zmieniono zapisy dotyczące wskazań do hospitalizacji na oddziale diabetologicznym, pozostawiając utrzymującą się hiperglikemię, wahania glikemii i nawracające hipoglikemie (usunięto zapis HbA1c > 7%).
20. Podkreślono, że planowanie ciąży u kobiet w wieku rozrodczym chorych na cukrzycę powinno stanowić element standardowej opieki diabetologicznej.
21. Inhibitory SGLT-2, jak i pozostał doustne leki przeciwcukrzycowe oraz agoniści receptora GLP-1 nie powinny być stosowane w okresie planowania ciąży i w czasie jej trwania.
22. Przedłużono czas stosowania kwasu acetylosalicylowego u kobiet z cukrzycą przedciążową do 36. tygodnia ciąży.
23. U kobiet z cukrzycą ciążową albo cukrzycą w czasie trwania ciąży maksymalna glikemia w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku powinna wynosić < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l). Zaleca się, aby stężenie glukozy po 2 godzinach od posiłku wynosiło < 120 mg/dl (< 6,7 mmol/l).
24. Doprecyzowano zalecane przyrosty masy ciała podczas ciąży w zależności od wyjściowej masy ciała - u kobiet z nadwagą optymalny przyrost masy ciała to 6,4 - 11,1 kg, a u pacjentem z otyłością od 4,5 - 9,1 kg.
25. Uaktualniono zalecania dotyczące szczepień. Wskazano celowość szczepienia u osób nieuodpornionych przeciwko ospie wietrznej, różyczce, śwince oraz odrze, ponieważ te choroby mogą być przyczyną poważnej dekompensacji cukrzycy.
26. Podkreślono, że choroby stomatologiczne częściej występują u pacjentów z cukrzycą w porównaniu z populacją ogólną. Choroby przyzębia wpływają negatywnie na kontrolę metaboliczną cukrzycy i zwiększają ryzyko powikłań.
27. Leczenie chorób przyzębia poprawia wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Każdy chory na cukrzycę powinien mieć raz do roku wykonane badanie stomatologiczne.
Ważna informacja
Wskazane powyżej informacje to jedynie subiektywny wybór zmian, jakie zaszły w 2020 roku. Pełny wykaz zmian znajduje się w publikacji "Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2020" dostępnej dla lekarzy i zespołów terapeutycznych.Zespół opracowujący Zalecenia PTD na rok 2020 ma nadzieję, że będą one jeszcze lepszym drogowskazem przyczyniającym się do poprawy opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę w naszym kraju.
Aktualnie Polskie Towarzystwo Diabetologiczne opublikowało Zalecenia w języku angielskim (pobierz PDFa). Zalecenia PTD na 2020 rok w pełnej wersji, po polsku, powinny być dostępne on-line na przełomie maja i czerwca.
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
