Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) corocznie, od 2005 roku, przygotowuje i publikuje zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w 2004 roku prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został prof. Władysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005-2011, w następnej kadencji obowiązki te przejął kolejny Prezes PTD w latach 2011-2015 - prof. Leszek Czupryniak. W latach 2015-2019 koordynatorem Zespołu ds. Zaleceń została prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.
Zalecenia to praca zespołowa grupy ekspertów z wielu dyscyplin klinicznych, która liczy obecnie około 50 osób. Zalecenia odnoszą się do wielu kluczowych aspektów opieki klinicznej nad chorymi na cukrzycę. Poszczególne rozdziały zaleceń przygotowane były przez podzespołu koordynowane przez liderów. Praca Zespołu Ekspertów ma przyczynić się do poprawy w zakresie prewencji, diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz jej powikłań w Polsce. Zalecenia od początku prowadzone są zgodnie z zasadami EBM i wymagają tylko nieznacznej ewolucji związanej z nową wiedzą płynącą z rzetelnych, opartych na dowodach naukowych badań, mających istotne implikacje w praktyce klinicznej.
Najważniejsze wybrane zmiany, jakie zaszły w Zaleceniach na 2021 rok
1. Nowym zaleceniem jest wykorzystanie oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) w diagnostyce zaburzeń tolerancji glukozy. Poprawa standaryzacji oznaczeń HbA1c w Polsce, pozwala na wprowadzenie tego parametru do diagnostyki cukrzycy. Wartość HbA1c powyżej lub równa 6,5% (48 mmol/mol) jest podstawą do rozpoznania cukrzycy.2. W zalecenia podkreślono, że oznaczenie HbA1c należy wykonywać w laboratorium za pomocą metod certyfikowanych przez NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). Nie należy do celów diagnostycznych wykonywać oznaczeń HbA1c za pomocą analizatorów używanych w trybie POCT (point-of-care testing), nawet certyfikowanych w NGSP.
3. Należy pamiętać, że nie powinno się wykonywać oznaczeń HbA1c u osób, u których występują stany/choroby zakłócające zależność pomiędzy wartością HbA1c a średnią glikemią, takie jak: niedokrwistości, ciąża i okres poporodowy, leczenie hemodializami, stosowanie erytropoetyny, zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, human immunodeficiency virus) i stosowanie leków przeciwretrowirusowych; u takich osób należy się posługiwać kryteriami diagnostycznymi opartymi na stężeniu glukozy w osoczu.
4. W zalecenia zaakcentowano, że badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 należy przeprowadzać za pomocą oznaczania glikemii na czczo lub doustnego testu tolerancji glukozy. Pacjenci ze stanem przedcukrzycowym powinni otrzymać zalecenia na temat zdrowego stylu życia (redukcja masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością o co najmniej 7% i jej utrzymanie poprzez dostosowaną do możliwości pacjenta aktywność fizyczną, co najmniej 150 min/tydzień) oraz stosowania odpowiedniej diety z informacją na temat skuteczności takiego postępowania w zmniejszeniu ryzyka zachorowania na cukrzycę. Gdy postępowanie niefarmakologiczne w leczeniu otyłości nie przynosi wystarczającej redukcji masy ciała, należy rozważyć wdrożenie farmakoterapii lub leczenie bariatryczne.
5. W rozdziale 5 Zaleceń dodano informacje o zdalnych wizytach (telewizytach) jako elemencie opieki nas osobami z cukrzycą. Podkreślono, że każda poradnia musi dysponować w tym celu stosownym zapleczem sprzętowym (komputer z odpowiednim oprogramowaniem), a personel odpowiednią wiedzą i umiejętnościami. Osoby z cukrzycą powinny być zachęcane do korzystania z technologii sprzętowych i aplikacji ułatwiających zdalne przeprowadzenie wizyty lekarskiej.
6. Zdalne wizyty lekarskie w przypadku osób z cukrzycą mogą być zarówno elementem stałej opieki diabetologicznej, jak i być wykorzystywane na przykład w sytuacji zagrożenia epidemiologicznego.
7. W rozdziale 6 podkreślono, że jednym z priorytetów leczenia behawioralnego cukrzycy, niezależnie od jej typu, powinno być utrzymywanie prawidłowej masy ciała pacjenta. Efektywnym narzędziem ułatwiającym ocenę wpływu ilości i jakości oraz wzajemnych proporcji makroskładników diety na kontrolę glikemii są systemy ciągłego monitorowania glikemii oraz systemy typu flash. Okołoposiłkową kontrolę glikemii mogą także ułatwiać specjalnie do tego celu przeznaczone aplikacje, jednak przy ich wyborze należy się kierować przede wszystkim wskazaniami i rekomendacjami czołowych towarzystw diabetologicznych.
8. Podkreślono, że osoby z cukrzycą powinny utrzymywać zalecany poziom aktywności fizycznej niezależnie od sytuacji epidemiologicznej.
9. Do Zaleceń PTD na rok 2021 dodano nowy rozdział, pozostający w łączności tematycznej z rozdziałem 6 i dlatego przeszeregowano numerację rozdziałów w Zaleceniach PTD.
10. W rozdziale 7 zatytułowanym "Zasady podejmowania wysiłku fizycznego i uprawiania sportu przez osoby z cukrzycą" podkreślono, że osoby z cukrzycą typu 1 bez stwierdzonych istotnych klinicznie przewlekłych powikłań cukrzycy mogą podejmować każdy rodzaj wysiłku fizycznego, w tym o maksymalnej intensywności.
11. Wysiłki tlenowe wykonywane do momentu wystąpienia zadyszki są bezpieczne i mogą być rekomendowane wszystkim osobom z cukrzycą bez przeciwwskazań.
12. Osobom z cukrzycą typu 2 zaleca się dołączenie do ćwiczeń tlenowych elementów wysiłku oporowego.
13. Ciężka hipoglikemia jest przeciwwskazaniem do podejmowania wysiłku fizycznego przez okres 24 godzin.
14. W rozdziale 8 podkreślono, że opieka psychologiczna i społeczna powinna być zintegrowana z podejściem skoncentrowanym na współpracy z osobą z cukrzycą i dostępna dla wszystkich osób z cukrzycą w celu optymalizacji wyników leczenia i jakości życia.
15. Z zaleceniach PTD podkreślono, że wszystkie decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia cukrzycy typu 1 i 2 powinny być podejmowane w porozumieniu z pacjentem i po uzyskaniu jego akceptacji.
16. W rozdziale 11 dodano rekomendację o zastosowaniu wczesnej terapii skojarzonej dwoma lekami w cukrzycy typu 2, którą należy rozważyć w nowo rozpoznanej cukrzycy z udokumentowaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, skurczową niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek lub przy współistnieniu wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W takich przypadkach należy oprócz metforminy zastosować leki zmniejszające ryzyko progresji wymienionych schorzeń. Terapię skojarzoną w nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2 należy także rozważyć w nasilonej hiperglikemii. U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i skurczową niewydolnością serca należy preferować wybór flozyn, a w przypadku przeciwwskazań do ich stosowania powinno się stosować agonistów receptora GLP-1. U pacjentów z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową należy rozważać obie grupy leków, a w przypadku licznych czynników ryzyka w pierwszej kolejności agonistów receptora GLP-1. Algorytm postępowania farmakologicznego w cukrzycy typu 2 przedstawiono na dwóch rycinach opisujących: schemat leczenia osób z cukrzycą typu 2 uprzednio nieleczonych farmakologicznie i osób z cukrzycą typu 2 uprzednio leczonych za pomocą metforminy.
17. W rozdziale 13 dodano, że spośród leków przeciwhiperglikemicznych inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptorów GLP-1 wywierają efekt hipotensyjny i mogą być rekomendowane w leczeniu cukrzycy także z tego powodu.
18. Cele terapeutyczne leczenia dyslipidemii w rozdziale 14 ujednolicono z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) i Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą (EASD, European Association for the Study of Diabetes) z 2019 roku oraz ESC i Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS, European Atherosclerosis Society) z 2019 roku.
19. U osób z cukrzycą bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zalecane stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) i zalecana jest redukcja LDL-C o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej. U osób z cukrzycą wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego rekomendowane jest stężenie LDL-C < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) i redukcja o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej.
20. U kobiet z cukrzycą typu 1 i 2 badania okulistyczne należy przeprowadzać przed ciążą lub w pierwszym trymestrze ciąży, a następnie należy obserwować ciężarne w każdym trymestrze ciąży i przez rok po porodzie na podstawie stopnia retinopatii. Regularna kontrola dna oczu i leczenie umożliwiają zapobieganie utracie wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej do 98%.
21. W rozdziale 21 podkreślono, że neuropatia może się rozwijać już na etapie stanu przedcukrzycowego. W postaci bólowej neuropatii cukrzycowej może być prawidłowe badanie przedmiotowe, dlatego w przypadku typowych dolegliwości można rozpoznać neuropatię cukrzycową nawet przy braku nieprawidłowości w badaniu fizykalnym. Sprecyzowano zalecenia dotyczące diagnostyki neuropatii autonomicznej. Podkreślono, że neuropatia autonomiczna klinicznie objawia się najczęściej nieświadomością hipoglikemii, spoczynkową tachykardią, hipotonią ortostatyczną, gastroparezą, zaparciami lub biegunką, zaburzeniami potencji, pęcherzem neurogennym lub zaburzeniami potliwości. Należy pamiętać, że neuropatia cukrzycowa jest w około 50% bezobjawowa. Podkreślono, że leczeniem przyczynowym neuropatii cukrzycowej jest kontrola glikemii. U pacjentów z bólem neuropatycznym jego leczenie jest bezwzględnie konieczne, gdyż pogarsza jakość życia i funkcjonowanie chorych, może prowadzić do depresji. Dodano algorytm farmakologicznego leczenia objawowego bólu neuropatycznego w somatycznej neuropatii cukrzycowej.
22. Zaakcentowano, że system ciągłego monitorowania glikemii (CGM, continuous glucose monitoring) jest wskazany u wszystkich dzieci od początku choroby. Każde zwiększenie TIR (time in range) o 5% zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u osób dorosłych. W cukrzycy typu 2 u dzieci należy rozważyć dodanie agonisty receptora GLP-1 przy braku dostatecznego wyrównania glikemii i braku normalizacji masy ciała. Dzieci i młodzież z cukrzycą powinny być zachęcane do codziennej umiarkowanej lub intensywnej aktywności fizycznej, mogą uprawiać sport tak samo jak dzieci bez cukrzycy. Ponadto dodano kryteria biochemiczne rozpoznania ostrych stanów hiperglikemicznych u dzieci i młodzieży. Wprowadzono zmiany w schemacie postepowania w kwasicy ketonowej u dzieci.
23. W rozdziale 24 podkreślono, że kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie należy traktować jako grupę dużego ryzyka cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. Z tego względu po 40. roku życia konieczne jest powtarzanie raz w roku diagnostyki w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
24. Zaznaczono, że metformina przechodzi do mleka kobiecego w bardzo niskim stężeniu. Dlatego wydaje się, że pacjentki z cukrzycą typu 2 mogą stosować bezpiecznie metforminę w okresie laktacji.
25. Dodano tabelę dotyczącą przyrostu masy ciała w ciąży. We wszystkich typach cukrzycy wikłającej ciążę wartości glikemii w samokontroli między godziną 2.00 a 4.00 powinny wynosić 70-90 mg/dl (3,9-5,0 mmol/l). Pacjentki po przebytej cukrzycy ciążowej (GDM, gestational diabetes mellitus) powinny być przed kolejną ciążą badane w kierunku cukrzycy i leczone w razie jej rozpoznania, celem zmniejszenia ryzyka wad rozwojowych u potomstwa.
26. W rozdziale 27 dodano informacje o szczepieniach przed podróżowaniem w rejony endemiczne. Ponadto wszystkie dzieci w Polsce urodzone po 1 stycznia 2017 roku powinny być rutynowo zaszczepione przeciwko pneumokokom. Dzieci z cukrzycą urodzone przed 1 lutego 2017 roku powinny być obowiązkowo szczepione przeciwko Streptococcus pneumoniae i jako osoby z grupy ryzyka powinny być szczepione do ukończenia 5 lat. W szczepieniu przeciwko grypie można zastosować obie dostępne na polskim rynku szczepionki czterowalentne do stosowania domięśniowego (zabita) i donosowego (żywa).
27. Ponadto, ze względu na trwającą prawie od roku pandemię COVID-19, przy dostępności szczepionki, zaleca się szczepienia osobom z cukrzycą.
28. We wskazaniach do stosowania osobistych pomp insulinowych dodano akceptację tej metody insulinoterapii przez dzieci i/lub ich rodziców. W przypadku dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą kwalifikację do leczenia OPI przeprowadza diabetolog lub endokrynolog i diabetolog dziecięcy zatrudniony w oddziale diabetologicznym dla dzieci. Szkolenie powinno być prowadzone aż do uzyskania przez pacjenta/opiekuna biegłości w zakresie praktycznych aspektów posługiwania się OPI.
Ważna informacja
Wskazane powyżej informacje to jedynie subiektywny wybór zmian, jakie zaszły w 2021 roku. Pełny wykaz zmian znajduje się w publikacji "Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2021" dostępnej dla lekarzy i zespołów terapeutycznych.Mimo wielu trudności związanych z pandemią COVID-19 oraz koniecznością przystosowania się do nowych warunków pracy oddziałów i poradni diabetologicznych Polskie Towarzystwo Diabetologiczne starało się, aby tegoroczne wydanie zaleceń zawierało wskazówki płynące z najnowszych badań, jak również uwzględniało warunki pracy całego zespołu terapeutycznego w cukrzycy w sytuacji zagrożenia epidemiologicznego. Zespół opracowujący Zalecenia PTD na rok 2021, nanosząc zmiany już tradycyjnie w części zasugerowane przez osoby korzystające ze wskazówek w nich zawartych, ma nadzieję, że przyczynią się do jeszcze lepszej opieki diabetologicznej nad osobami z cukrzycą w naszym kraju.
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
