Izabela Szumielewicz: W 2020 roku - z powodu epidemii koronawirusa - mieliśmy rekordowy 17-procentowy wzrost zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Czy w tym roku może być podobnie?
Adam Witkowski: Mam nadzieję, że tak nie będzie i że ta 4. fala, która niewątpliwie nas dosięgnie, nie będzie się łączyła z tak bardzo dużą liczbą hospitalizacji jak jesienią zeszłego roku. Nadzieję opieram na tym, że dwiema dawkami jest już zaszczepionych ok. 48% Polaków. Są też ludzie, którzy przebyli infekcję wirusem Sars-Cov-2 i też mają wytworzoną odporność. A więc nawet jeżeli ulegną zakażeniu, to będzie ono - mam nadzieję - przebiegać o wiele łagodniej i nie będzie wymagać hospitalizacji. W związku z tym - w porównaniu z jesienią 2020 roku - będzie więcej miejsc dla pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi czy onkologicznych. Mam nadzieję, że to wszystko przełoży się na mniejszy odsetek zgonów.
I.Sz.: Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi z natury są bardziej narażeni na zachorowanie na COVID-19 i mają cięższy przebieg choroby...
A.W.: To prawda. Pacjenci, którzy mają niewydolność serca albo cukrzycę ciężej znoszą zakażenie wirusem Sars-Cov-2 i ciężej przechodzą chorobę. Tej jesieni zapewne będziemy świadkami swoistej gry pomiędzy odpornością nabytą po przechorowaniu lub zaszczepieniu a dodatkowymi czynnikami, które warunkują cięższy przebieg choroby. Ale logiczne wydaje się, że hospitalizacji powinno być mniej, bo w grupie starszych pacjentów, którzy z natury są bardziej obciążeni chorobami współistniejącymi ten procent wyszczepionych jest jeszcze wyższy niż 48%. Mam zatem nadzieję, że ci, którzy w zeszłym roku stanowili gros hospitalizowanych z powodu ciężkiego przebiegu COVID-19 nie będzie już masowo trafiać do szpitali. Choć niektórzy mówią, że zastąpią ich młodsi, którzy się nie zaszczepili.
I.Sz.: Z drugiej strony sam COVID-19 może prowadzić do ciężkiej niewydolności serca. Jak często się to zdarza?
A.W.: Owszem, zdarza się to w różnych mechanizmach: wirus Sars-Cov-2 powoduje burzę zapalną, uszkadza komórki mięśnia sercowego... To nie są bardzo częste przypadki, chociaż u wielu chorych, którzy przebyli COVID z manifestacją płucną też stwierdza się zwłóknienia w mięśniu sercowym. Niekoniecznie prowadzi to do uszkodzenia serca i obniżenia jego kurczliwości, ale z drugiej strony nie wiemy , jakie będą tego odległe konsekwencje.
I.Sz.: W Polsce mamy narastającą epidemię niewydolności serca. Cierpi na nią już ponad 1,2 miliona osób. I mimo wzrostu nakładów na leczenie szpitalne śmiertelność wcale nie spada. Dlaczego tak się dzieje?
A.W.: Nie dość, że śmiertelność z powodu niewydolności serca nie spada, to nawet rośnie. To dlatego, że nakłady są źle zaadresowane. Jest nacisk na wielodniowe leczenie szpitalne, wynikające z zaostrzeń przebiegu niewydolności serca. A nie jest to najlepsze rozwiązanie, bo - paradoksalnie - im częściej chorych z niewydolnością serca się hospitalizuje z powodu zaostrzeń tej choroby, tym częściej oni umierają. Oczywiście, nie dotyczy to hospitalizacji planowych, wynikających z tego, że konieczne są zabiegi, kolejne etapy rewaskularyzacji, wszczepienie urządzeń typu defibrylatory, rozruszniki, etc. Jako Polskie Towarzystwo Kardiologiczne od dawna postulujemy, żeby wprowadzić program opieki koordynowanej nad pacjentami z niewydolnością serca, na kształt programu KOS-Zawał, który odniósł olbrzymi sukces. Chorzy z zawałem, którzy zostali objęci tym programem, a trwa on rok (leczenie i follow-up) znamiennie rzadziej umierają, niż chorzy, którzy nie byli objęci programem. To spadek rzędu 30%.
I.Sz.: Ile ośrodków bierze udział w programie KOS-Zawał i ilu pacjentów z tego programu korzysta?
A.W.: W tej chwili w KOS-Zawał uczestniczy bodajże 79 ośrodków. Nadal to za mało i nadal bardzo niewielu chorych po przebytym zawale serca korzysta z tego programu, zaledwie 11-13 %. Według mnie powinien to być program obligatoryjny. Takie plany miał minister Szumowski, ale pewnie z powodu pandemii nie zostały zrealizowane. Podobnie było z KONS (program opieki koordynowanej nad pacjentem z niewydolnością serca), który ogłoszono w listopadzie 2018 roku wraz z rozporządzeniem, ale nigdy nie został uruchomiony. A teraz wiemy, że MZ zawiesiło nad nim prace, być może dlatego, że w Mazowieckiem wszedł pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej. To też budzi wiele kontrowersji; dlaczego KSK, która ma przyspieszyć diagnostykę i leczenie pacjentów kardiologicznych wprowadzono tylko w jednym województwie. KONS zakładał 2-3-letnią opiekę poszpitalną nad chorymi z niewydolnością serca, z ustalonymi na sztywno terminami wizyt lekarskich, obowiązkowych badań, telemonitoringiem urządzeń wszczepialnych, stworzeniem oddziałów jednodniowej hospitalizacji w wypadku zaostrzenia choroby, i tak dalej. To, że nadal nie ma opieki koordynowanej nad pacjentami z niewydolnością serca na pewno przyczynia się do wzrostu śmiertelności. Tak samo zresztą jak brak refundacji nowoczesnych leków, i to mimo pozytywnej rekomendacji AOTMiT.
I.Sz.: A w jaki sposób nowoczesne technologie nielekowe mogą poprawić sytuację chorych z niewydolnością serca?
A.W.: Powszechną wadą u chorych z niewydolnością serca jest niedomykalność zastawki mitralnej. Nie wszyscy chorzy z tą wadą mogą być operowani ze względu na zbyt poważny stan, np. z powodu chorób współistniejących. Tacy pacjenci mogą skorzystać z metody niechirurgicznej - przezskórnej. Takie zabiegi co prawda wykonuje się w Polsce, ale wciąż zbyt mało; nakłady nie są wystarczające. Krajowa Sieć Kardiologiczna zakłada, że naprawa przezskórna zastawki mitralnej i przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej (TAVI) będą wyjęte z ryczałtu, więc będzie można wykonywać tyle zabiegów, ile trzeba. Ale czy tak będzie? Zobaczymy. Ten program ma ruszyć we wrześniu br. Pilotaż ma trwać 18 miesięcy, potem planowana jest 3-miesięczna ewaluacja, co ta Sieć dała. Potem ewentualnie mają dołączyć inne ośrodki, choć ostatnio się mówiło, że jednak wcześniej mają dołączyć ośrodki w innych województwach. Na razie nie mam w tej sprawie nowych wiadomości. Według zapowiedzi, na Mazowszu ośrodkiem koordynującym na być Narodowy Instytut Kardiologii w Aninie. Krajowa Sieć Kardiologiczna ma pokrywać 4 newralgiczne dla kardiologii obszary: niewydolność serca, wady zastawkowe serca, nadciśnienie tętnicze wtórne i oporne na leczenie farmakologiczne i zaburzenia rytmu serca. To jest niewątpliwie krok w dobrą stronę, ale ułomnością tego systemu - na co wskazywało PTK - jest brak ramienia zstępującego, tj. po szpitalu chory jest kierowany do poradni i tam nie ma już opieki koordynowanej, czyli systematycznych wizyt, np. co pół roku z zaplanowanymi badaniami i kolejnymi etapami leczenia, itd.
I.Sz.: Które z nowoczesnych technologii, rozwiązań szczególnie dobrze sprawdziły się w pandemii COVID-19?
A.W.: Wszystkie technologie i metody - przy odpowiednim zachowaniu środków ostrożności - były i są stosowane podczas pandemii, ale mogę powiedzieć, że telemonitoring, wizyty zdalne, zdalnie wydawane recepty to są rzeczy, które sprawdziły się szczególnie dobrze. Nie można jednak zapominać, że nie wszystkich pacjentów można leczyć zdalnie. U chorych, którzy już od jakiegoś czasu się leczą, lekarz ich zna, a wizyta służy głównie temu, żeby przepisać kontynuację leków, telewizyta sprawdza się świetnie. Natomiast dla chorych pierwszorazowych, ze świeżym rozpoznaniem czy podejrzeniem jakiejś choroby, nie tylko kardiologicznej, telewizyty nie są dobre.
I.Sz.: Co zatem radziłby Pan pacjentom? Kiedy telewizyta, a kiedy wizyta osobista?
A.W.: Myślę, że telewizyta jest dobra dla pacjentów, którzy mają ustalone rozpoznanie, dużo wiedzą o swojej chorobie, są w stabilnym stanie, nie widzą u siebie zaostrzenia. Chodzi im o konsultację, czy przepisanie nowej recepty. Takie wizyty można odbyć przez telefon. Natomiast pacjenci, którzy czują, że coś złego się z nimi dzieje, bo np. zaczęły im puchnąć nogi i nie przechodzi to mimo zwiększenia dawek leków moczopędnych, to tacy pacjenci powinni się udać do lekarza osobiście. Wspomnieliśmy o telemonitoringu... Coraz więcej Polaków ma wszczepione rozruszniki serca, defibrylatory, resynchronizatory, etc. Te urządzenia muszą być okresowo sprawdzane i dlatego telemonitoring świetnie się w tym zakresie sprawdza, bo dzięki niemu te urządzenia mogą być sprawdzane zdalnie. Ma wejść w życie rozporządzenie, dotyczące telemonitoringu, które ureguluje stawki, i tak dalej. Chodzi o to, żeby nadać temu ramy prawno-regulacyjne, i zdaje się, że to jest na finiszu.
I.Sz.: Co można w obecnych czasach zrobić, żeby zoptymalizować leczenie tak, żeby można było wykonywać więcej zabiegów?
A.W.: Szpitale obowiązuje ryczałt, czyli limity zabiegów. NFZ narzuca pewne liczby dotyczące zabiegów i ich przekroczenie może się wiązać z przykrymi konsekwencjami dla szpitala w postaci braku zwrotu środków. Wracamy zatem do problemu zbyt krótkiej kołdry...
I.Sz.: Czy nadal jest tak jak na początku pandemii COVID-19, że pacjenci obawiają się zgłaszać do lekarza nawet w stanach ostrych?
A.W.: Wydaje się, że tak już nie jest. PTK wspólnie z MZ przeprowadziło kampanię "Nie zostań w domu z zawałem". W ostrym lockdownie pacjenci nie ruszali się z domu nawet z zawałem z obawy, że w szpitalu zakażą się wirusem Sars-Cov-2. Oczywiście, te obawy nie były bezpodstawne, ale mimo wszystko u większości chorych zagrożenie zawałem serca jest dużo poważniejsze niż zakażenie koronawirusem. Mimo że dziś pacjenci nie zachowują się aż tak radykalnie, nadal obserwujemy znaczący spadek liczby zabiegów. W porównaniu z 2019 r. - ostatnim przedpandemicznym - dziś wykonujemy ledwie 70% procedur. W 2020 r. było bardzo duże zwolenienie z uwagi na COVID. Teraz wymazy robi się nawet przy operacjach planowych. Rok temu często zdarzało się, że mimo negatywnego wyniku testu pierwotnego, następny test, pooperacyjny, był dodatni, co skutowało posłaniem 40 pielęgniarek z bloku operacyjnego na kwarantannę. To, oczywiście całkowicie dezorganizowało pracę.
I.Sz.: Są już dane, jak to wyglądało w pierwszym półroczu 2021?
A.W.: Dysponuję danymi, jeśli chodzi o kardiologię interwencyjną. I tak, w porównaniu do 2020 r. nie widzę, żeby to było znacząco więcej wykonanych procedur. Myślę, że nadal oscylujemy wokół 70% liczby procedur w porównaniu z 2019 r.
I.Sz.: Jak Pan ocenia, na ile szpitale są przygotowane - w sensie organizacyjnym - do bezpiecznego przyjmowania pacjentów u progu zapowiadanej 4. fali COVID?
A.W.: Mamy już doświadczenia z zeszłego roku, a więc i opracowane procedury, jak przyjmować pacjentów w ostrych stanach. Stale to zresztą praktykujemy. Do czasu, kiedy nie wiemy, czy pacjent jest zakażony Sars-Cov-2 traktujemy go tak, jakby był zakażony. Ale to nie wstrzymuje leczenia. Dla takich chorych jest specjalnie dedykowana sala hemodynamiczna, personel nakłada specjalną odzież ochronną, kombinezony, maski, itd. Potem chory jedzie na oddział intensywnej opieki medycznej, jest w specjalnej sali odizolowanej od innych. Tak wygląda ochrona, dopóki nie mamy wyników testu. Z kolei wszyscy chorzy, którzy przychodzą do nas planowo, przechodzą test. Jeśli są z Warszawy, jadą do domu i czekają na telefon potwierdzający, czy wynik jest ujemny czy dodatni. Ci z kolei, którzy pochodzą z innych miejscowości, są lokowani w izolowanych salach i są tam hospitalizowani, dopóki nie poznamy wyniku testu. Ogólnie, wypracowanie procedur sprawiło, że ryzyko, iż pacjent rozniesie wirusa Sars-Cov-2 po oddziale jest teraz dużo mniejsze niż rok temu.
I.Sz.: I na koniec, Panie Profesorze. Jak - zwłaszcza w tych czasach - możemy zadbać o swoje serce?
A.W.: Czy ktoś już choruje na serce, czy też nie, powinien dbać o to, żeby trzymać wagę, ruszać się i nie palić papierosów. To w zasadzie kluczowe zalecenia.
foto: Izabela Szumielewicz
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
