Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) od 2005 r. przygotowuje i publikuje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w 2004 r. prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń został prof. Władysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję w latach 2005-2011. W następnej kadencji (2011-2015) obowiązki te przejął kolejny prezes PTD prof. Leszek Czupryniak. W latach 2015-2019 koordynatorem Zespołu ds. Zaleceń została prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.
Zalecenia to praca zespołowa około 50 ekspertów z wielu dyscyplin klinicznych. Zalecenia odnoszą się do wielu kluczowych aspektów opieki klinicznej nad osobami z cukrzycą. Poszczególne rozdziały przygotowywane są przez podzespoły koordynowane przez liderów. Praca Zespołu Ekspertów ma przyczynić się do poprawy w zakresie prewencji, diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz jej powikłań w Polsce. Postęp w diabetologii, wyniki kolejnych badań klinicznych i eksperymentalnych, dane z obserwacji epidemiologicznych oraz rejestrów diabetologicznych znajdują odzwierciedlenie w Zaleceniach PTD. Powoduje to, że co roku pojawiają się modyfikacje i nowe treści. Jest dobrą praktyką, że od początku prowadzone są zgodnie z zasadami EBM. Zalecenia PTD wymagają tylko nieznacznej ewolucji związanej z nową wiedzą płynącą z rzetelnych, opartych na dowodach naukowych badań, mających istotne implikacje w praktyce klinicznej. W 2022 r. opublikowano wiele aktualnych badań naukowych dotyczących cukrzycy. Ważnym wydarzeniem była publikacja nowych zaleceń klinicznych ADA/EASD dotyczących postępowania u osób z cukrzycą typu 2 oraz nowych zaleceń ISPAD. Podsumowanie najważniejszych zmian znajdziecie Państwo poniżej.
Jak co roku oddajemy w Państwa ręce kolejną edycję Zaleceń Klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zespół opracowujący Zalecenia PTD na rok 2023, nanosząc zmiany już tradycyjnie w części zasugerowane przez osoby korzystające ze wskazówek w nich zawartych, ma nadzieję, że przyczynią się one do jeszcze lepszej opieki diabetologicznej nad osobami z cukrzycą w naszym kraju. Wszystkim, którzy przyczynili się do powstania kolejnego wydania Zaleceń PTD bardzo serdecznie dziękujemy - napisały w Zaleceniach prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ds. Zaleceń Klinicznych oraz prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Najważniejsze wybrane zmiany, jakie zaszły w Zaleceniach na 2023 rok
W ROZDZIALE 2. dodano informację, że do badań przesiewowych w celu diagnostyki cukrzycy oprócz oznaczania glikemii na czczo i wykonywania doustnego testu tolerancji glukozy można wykorzystać wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Ponadto zaznaczono, że w postępowaniu terapeutycznym w otyłości ze stanem przedcukrzycowym należy wybierać agonistów receptora GLP-1 o udowodnionym działaniu zmniejszającym ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w tej grupie pacjentów.W ROZDZIALE 4. uwzględniono nowe zalecenia dotyczące kryteriów docelowych stężenia lipidów u osób z cukrzycą z ekstremalnym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
W ROZDZIALE 7. dodano akapit dotyczący zasad podejmowania wysiłku fizycznego przez osoby z cukrzycą leczone za pomocą hybrydowego systemu zamkniętej pętli (HCL). Podkreślono, że stosowanie hybrydowego systemu zamkniętej pętli podczas wysiłku fizycznego nadal wymaga od pacjenta wielu decyzji i modyfikacji terapii, co wskazuje na konieczność odrębnej edukacji w tym zakresie. W podrozdziale opisano szczegółowo propozycje zalecanej modyfikacji terapii.
W ROZDZIALE 9. podkreślono, że zespół terapeutyczny inicjuje współpracę rodziny, opiekunów, nauczycieli, współpracowników oraz innych osób ze środowiska pacjenta w celu pomocy w samokontroli, realizacji ciągłości opieki, zapewniając przy tym poufny charakter informacji medycznych i szanując prawa pacjenta. Zmodyfikowano również zapisy dotyczące ramowego programu edukacyjnego głównie w zakresie zasad zdrowego odżywiania i jego roli w leczeniu, informacji o wpływie aktywności fizycznej na stężenie glukozy we krwi i aktywizacji osób z cukrzycą do rozpoczęcia/utrzymania regularnej aktywności fizycznej, praw socjalnych osób chorych na cukrzycę, zasad korzystania z opieki zdrowotnej. Doprecyzowano czas edukacji osoby leczonej modelem intensywnej insulinoterapii (wielokrotne wstrzyknięcia, osobista pompainsulinowa, systemy ciągłego monitorowania glikemii) na co najmniej 9-11 godzin w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.
W ROZDZIALE 10. podkreślono, że leczenie pacjentów dorosłych z cukrzycą typu 1 za pomocą osobistej pompy insulinowej powinno odbywać się w ośrodkach posiadających w zespole co najmniej jednego lekarza z certyfikatem Szkoły Pompowej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Wprowadzono zapis, że
Ponadto zmodyfikowano zapisy dotyczące stosowania leków wspomagających w leczeniu cukrzycy typu 1 (inhibitory SGLT-2 i agoniści receptora GLP-1), które w skojarzeniu z insulinoterapią mogą prowadzić do poprawy kontroli glikemii i redukcji masy ciała. Zaznaczono jednak, że leki z tych grup nie są aktualnie zarejestrowane do leczenia wspomagającego cukrzycy typu 1. U niektórych osób z cukrzycą typu 1 przyjmowanie metforminy może przynieść korzyści kliniczne. Ważnym elementem jest podkreślenie, że na każdym etapie leczenia pacjent z cukrzycą typu 1 musi mieć możliwość uzyskania pomocy psychologicznej.
W ROZDZIALE 11. zmodyfikowano wytyczne dotyczące terapii cukrzycy typu 2. Do najważniejszych należą rekomendacje leczenia farmakologicznego, które może być inicjowane poprzez monoterapię lub terapię skojarzoną. Jako leki pierwszego wyboru w tym przypadku należy rozważać w pierwszej kolejności metforminę, inhibitory SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Zaktualizowano ryciny przedstawiające schemat postępowania terapeutycznego w cukrzycy typu 2, z których wynika, że nowoczesne leki - flozyny lub agoniści receptora GLP-1 - należy dodać niezależnie od stopnia złożoności modelu (np. terapia trójlekowa i czterolekowa, złożony model insulinoterapii) każdemu pacjentowi bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, który nie otrzymywał leków z tych grup. Oprócz pokreślenia znaczenia terapii kardio- i nefroprotekcyjnej zaznaczono, że na każdym etapie leczenia należy dążyć do osiągnięcia indywidualnie zdefiniowanego celu glikemicznego oraz masy ciała. Podkreślono także, że brak upraszczania terapii przeciwhiperglikemicznej u chorych mających wskazania do tego typu postępowania jest formą inercji terapeutycznej.
W ROZDZIALE 12. dodano, że przed rozpoczęciem insulinoterapii ważne jest wykorzystanie możliwości przeciwhiperglikemicznych agonistów receptora GLP-1, które powinny być pierwszą terapią iniekcyjną w cukrzycy typu 2 (po uwzględnieniu możliwości finansowych pacjenta). Ponadto podkreślono, że bardzo ważne jest uproszczenie schematów terapeutycznych. U osób, u których osiągnięto zadowalające parametry wyrównania glikemicznego, ale realizacja algorytmu insulinoterapii napotyka na trudności w realizacji (u osób w podeszłym wieku, z zespołem kruchości, z zaburzeniami poznawczymi czy wymagających opieki osób trzecich) lub istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia hipoglikemii, należy dążyć do uproszczenia schematu insulinoterapii. Zaniechanie takiego uproszczenia uznawane jest obecnie za przejaw inercji terapeutycznej. Zaproponowano również nową rycinę przedstawiającą schematy insulinoterapii.
ROZDZIALE 14. zmieniono tabelę, w której podano kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego według zaleceń PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT. Zgodnie z zaleceniami dodano kategorię ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego wśród osób z cukrzycą. Dodatkowo w głównych rekomendacjach, opisując docelowe wartości stężeń lipidów, zaznaczono, że oprócz docelowych wartości stężeń cholesterolu LDL w poszczególnych kategoriach ryzyka sercowo-naczyniowego należy dążyć do docelowych wartości stężeń cholesterolu nie-HDL. Dodano paragraf dotyczący lipoproteiny a - Lp(a). Podkreślono, że stężenie Lp(a) należy oznaczać co najmniej raz w życiu u każdej dorosłej osoby. W leczeniu dyslipidemii dodano, że na podstawie wyników badań połączenie statyn w umiarkowanej dawce z ezetymibem stanowi alternatywę do monoterapii statynami w wysokiej dawce, ponieważ jest efektywniejsze w obniżaniu LDL-C i lepiej tolerowane.
W ROZDZIALE 15. dodano w głównych rekomendacjach, że u osób z cukrzycą z nieświadomością hipoglikemii leczonych metodą intensywnej insulinoterapii do monitorowania glikemii wskazane jest stosowanie rtCGM.
Zmianie uległ również ROZDZIAŁ 19. Dodano w głównych rekomendacjach, że inhibitory SGLT2, analogi GLP-1 oraz niesteroidowy antagonista receptora mineralokortykoidowego (ns-MRA) zmniejszają ryzyko postępu przewlekłej choroby nerek oraz powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek. Podkreślono, że utrata eGFR bez poprzedzającej lub towarzyszącej albuminurii występuje w około połowie przypadków chorych z cukrzycą niezależnie od typu. Zmodyfikowano zapis dotyczący monitorowania stężenia potasu i kreatyniny w surowicy u pacjentów leczonych inhibitora ACE, antagonisty receptora angiotensynowego AT1. Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi/spadek eGFR o ≤ 30% w ciągu 4 tygodni tak po włączeniu, jak i zwiększeniu dawki leków z wymienionych grup nie stanowi wskazania do ich odstawienia, lecz do bardziej wnikliwego monitorowa nia czynności nerek i stężenia potasu w surowicy krwi. Opisano zalecenie dotyczące stosowania ns-MRA u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek. Ponadto dodano tabelę dotyczącą ryzyka progresji przewlekłej choroby nerek, częstotliwości wizyt i konieczności konsultacji nefrologicznej w zależności od eGFR i albuminurii oraz zaktualizowano tabelę dotyczącą dawkowania doustnych leków przeciwhiperglikemicznych i agonistów receptora GLP-1 w zależności od zaawansowania niewydolności nerek w cukrzycy typu 2.
W ROZDZIALE 20. w paragrafie dotyczącym leczenia retinopatii cukrzycowej istotnej zmianie uległy zapisy dotyczące leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Opisano wszystkie kryteria kwalifikujące do przystąpienia do programu lekowego, podkreślając, że muszą być spełnione łącznie.
W ROZDZIALE 21. w tabeli przedstawiającej algorytm farmakologicznego leczenia objawowego bólu neuropatycznego w somatycznej neuropatii cukrzycowej dodano informację, że dawkowanie amitryptyliny u osób w starszym wieku i z chorobami układu krążenia powinno się rozpoczynać od 10 mg amitryptyliny i stopniowo zwiększać dawkę, biorąc pod uwagę odpowiedź i tolerancję leku.
W ROZDZIALE 23. w głównych rekomendacjach zaznaczono, że u dzieci i młodzieży glikemię należy mierzyć i interpretować co najmniej 8 razy na dobę. Zmodyfikowano zapis dotyczący celów terapeutycznych w cukrzycy - od momentu rozpoznania cukrzycy u dzieci i młodzieży należy wprowadzić plan opieki wykorzystujący odpowiednie narzędzia edukacyjne dla osiągnięcia indywidualnych celów terapeutycznych. Należy dążyć do TIR ≥ 80% i wartości HbA1c ≤ 6,5% przy stabilnej glikemii, zminimalizowaniu epizodów hipoglikemii oraz utrzymaniu dobrej jakości życia. Podkreślono, że przy zastosowaniu systemów automatycznego podawania insuliny należy rozważyć zawężenie zakresu docelowego do 70-140 mg/dl.
W paragrafie dotyczącym rozpoznania i postaci cukrzycy w wieku rozwojowym dodano, że u dzieci i młodzieży do diagnozy cukrzycy stosuje się takie same testy, jak u osób dorosłych. Przy braku jednoznacznej hiperglikemii rozpoznanie cukrzycy wymaga dwóch nieprawidłowych wyników badań z tej samej próbki lub z dwóch oddzielnych próbek. Wartość HbA1c mniejsza niż 6,5% nie wyklucza cukrzycy rozpoznanej za pomocą glikemii na czczo i doustnego testu tolerancji glukozy. Rola oznaczania tylko HbA1c w diagnostyce T1D u dzieci jest niejasna. Podkreślono znaczenie badań przesiewowych wśród dzieci i młodzieży w celu wykrycia cukrzycy typu 2. Badania należy wykonać u dzieci, które zaczynają dojrzewać lub po 10. roku życia, u których BMI ≥ 85. centyla dla wieku i płci oraz występują czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ponadto zaznaczono, że u dzieci w przedklinicznej fazie cukrzycy typu 1 jako złoty standard w diagnozie stadium zaawansowania cukrzycy typu 1 wskazany jest OGTT. Zalecane jest wykonanie oznaczenia stężenia glukozy w 0., 60. i 120. minucie testu. W leczeniu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży w przypadku braku skuteczności terapii lub niemożności zastosowania agonisty receptora GLP-1 i/lub inhibitora SGLT-2 należy włączyć insulinę bazową. W wybranych przypadkach dopuszczalne jest leczenie bariatryczne.
Ponadto dodano, że dzieci powyżej 13. roku życia powinny samodzielnie prowadzić codzienną samokontrolę cukrzycy przy nadzorze rodziców. Zarekomendowano, że w przypadku występowania lub podejrzenia występowania problemów socjalnych należy nawiązać współpracę z pracownikiem socjalnym. W leczeniu hipoglikemii zalecono, aby w przypadku stosowania AID rozważyć mniejszą ilość glukozy (5-10 g).
W ROZDZIALE 24. w głównych rekomendacjach dodano zapis, że z uwagi na brak jednoznacznych wyników długofalowych obserwacji u dzieci poddanych w życiu wewnątrzmacicznym ekspozycji na metforminę, insulina pozostaje postępowaniem farmakologicznym z wyboru w leczeniu hiperglikemii w ciąży, o ile nieskuteczne jest leczenie dietetyczne. Ponadto na wstępie podkreślono, że oprócz zwrócenia uwagi na osiągnięcie celów glikemicznych standardowa opieka przedkoncepcyjna powinna zostać rozszerzona o właściwe odżywianie, edukację cukrzycową i badania przesiewowe w kierunku współistniejących chorób i powikłań cukrzycy. Zaznaczono, że jeśli pacjentki nie mogą osiągnąć zalecanych celów glikemicznych bez znaczących incydentów hipoglikemii, sugeruje się mniej rygorystyczne cele wyznaczone na podstawie doświadczenia klinicznego i indywidualizacji opieki. Niemniej u takich pacjentek należy dążyć do nieprzekraczania wartości HbA1C powyżej 7%. Doprecyzowano, że z uwagi na narastającą insulinooporność około 16. tygodnia ciąży zaczyna znamiennie wzrastać zapotrzebowanie na insulinę i z tego powodu całkowite dzienne zapotrzebowanie na insulinę zwiększa się o około 5% tygodniowo do 36. tygodnia ciąży. Zwykle powoduje to podwojenie dziennej dawki insuliny w porównaniu z zapotrzebowaniem przed ciążą.
W ROZDZIALE 30. dodano że, zaleca się, aby każdy pacjent, u którego istnieją wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości, przed podjęciem ostatecznej decyzji o przeprowadzeniu zabiegu był (w miarę możliwości przy braku przeciwwskazań itp.) poddany terapii z zastosowaniem agonistów receptora GLP-1 lub GLP-1/GIP.
W ROZDZIALE 31. w paragrafie dotyczącym zmiany stref czasowych dodano, że długodziałające analogi insuliny, zapewniające stałe bazowe stężenie insuliny przez cały dzień, mogą być podawane w tej samej dawce o tej samej godzinie według nowego czasu.
Zmodyfikowano również ANEKS 4. dotyczący badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy w cukrzycy typu 1 i 2.
W ANEKSIE 6. doprecyzowano wskazania i przeciwwskazania do terapii za pomocą osobistej pompy insulinowej finansowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia.
Pobierz bezpłatnie Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2023
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
