Terapia behawioralna jest niezbędnym elementem leczenia wszystkich pacjentów z rozpoznaną cukrzycą (zarówno typu 1, jak i typu 2) w każdym wieku. Prawidłowe żywienie oraz aktywność fizyczna mają istotne znaczenie w poprawie ogólnego stanu zdrowia pacjentów oraz prewencji i leczeniu przewlekłych powikłań cukrzycy. Wszyscy pacjenci powinni być edukowani w zakresie ogólnych zasad prawidłowego żywienia w cukrzycy przez osoby do tego uprawnione (lekarz, dietetyk, pielęgniarka diabetologiczna, edukator diabetologiczny) z wykorzystaniem różnych metod i technik, w tym także telemedycyny.W leczeniu chorych należy uwzględnić terapeutyczny styl życia obejmujący: urozmaiconą dietę, regularną aktywność fizyczną, unikanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu, optymalny czas snu oraz unikanie stresu. Edukacja dotycząca terapeutycznego stylu życia dostosowana do potrzeb i możliwości pacjenta pozwala na osiągnięcie zakładanego celu terapeutycznego oraz zmniejsza koszty związane z leczeniem powikłań cukrzycy.
Zalecenia ogólne
Celem leczenia dietetycznego chorych na cukrzycę jest uzyskanie i utrzymanie:- prawidłowego (bliskiego normy) stężenia glukozy w surowicy krwi w celu prewencji powikłań cukrzycy;
- optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy;
- optymalnych wartości ciśnienia tętniczego krwi w celu redukcji ryzyka chorób naczyń;
- pożądanej masy ciała.
- indywidualnie wyliczonej kaloryczności diety;
- rozdziału kalorii na poszczególne posiłki w ciągu dnia;
- źródła produktów stanowiących źródło energii, witamin, składników mineralnych i fitozwiązków;
- produktów, których spożycie należy ograniczyć.
Strategia postępowania dietetycznego u chorych na cukrzycę powinna obejmować:
- ocenę zwyczajowego sposobu żywienia;
- diagnozę żywieniową;
- ustalenie celu i założeń interwencji dietetycznej;
- interwencję żywieniową (poradnictwo indywidualne i/lub grupowe);
- monitorowanie sposobu żywienia i ocenę efektów terapii.
- korektę założeń diety w przypadku nieosiągnięcia założonego celu terapeutycznego;
- kontrolowanie wielkości konsumowanej porcji żywności;
- kontrolowanie ilości spożywanych węglowodanów w całej diecie i poszczególnych posiłkach;
- ograniczenie żywności zawierającej węglowodany łatwoprzyswajalne, w tym cukry dodane i wolne cukry (free sugars);
- częste i regularne spożywania posiłków.
Chorzy na cukrzycę typu 1, bez nadwagi i otyłości, powinni unikać spożywania węglowodanów łatwoprzyswajalnych oraz przestrzegać ogólnych zasad prawidłowo bilansowanej diety. W każdym przypadku założenia diety oraz schemat leczenia insuliną powinny być ustalone indywidualnie. Insulinoterapia powinna być dostosowana do zwyczajów żywieniowych pacjenta, składu spożywanych posiłków (zawartość węglowodanów białek i tłuszczu) oraz jego trybu życia i aktywności fizycznej. Przy opracowaniu założeń diety należy traktować priorytetowo szacowanie zawartości węglowodanów przyswajalnych w posiłku, np. w systemie wymienników węglowodanowych (WW). Przy wyborze żywności pomocne mogą być również wartości indeksu glikemicznego (IG) i ładunku glikemicznego (ŁG) produktów.
U pacjentów z cukrzycą w najstarszych grupach wiekowych edukacja dietetyczna powinna być szczególnie staranna i indywidualizowana z zapewnieniem choremu odpowiedniej podaży białka.
Chociaż podstawowym makroskładnikiem diety determinującym okołoposiłkowe zapotrzebowanie na insulinę są węglowodany, chorzy na cukrzycę typu 1 powinni być także edukowani w zakresie efektu glikemicznego białek i tłuszczów.
W cukrzycy typu 2 podstawowym celem terapii jest utrzymanie optymalnej kontroli metabolicznej choroby, redukcja nadmiaru masy ciała i utrzymanie pożądanej masy ciała chorego. W związku z tym - poza wyżej wymienionymi zaleceniami - podstawowe znaczenie ma całkowita kaloryczność diety, dostosowana do wieku, aktualnej masy ciała oraz aktywności fizycznej osoby chorej. Deficyt energetyczny powinien być ustalony indywidualnie, tak aby umożliwić choremu powolną, ale systematyczną redukcję masy ciała (ok. 0,5-1 kg/tydzień). Zmniejszenie masy ciała o co najmniej 5% w porównaniu z masą wyjściową przynosi wymierną poprawę kontroli glikemii, jednak optymalnie redukcja masy ciała powinna wynosić co najmniej 7%.
| Redukcję masy ciała można osiągnąć, stosując diety o zmniejszonej wartości kalorycznej i różnych proporcjach makroskładników (białka, tłuszcze, węglowodany), nie zaleca się jednak długotrwałego stosowania diet o znacznie obniżonej podaży węglowodanów oraz głodówek. Wszystkim pacjentom z cukrzycą oraz z nadwagą/otyłością zaleca się kontrolę wielkości porcji. |
Zalecenia szczegółowe - skład diety
Węglowodany:- brak wystarczających dowodów naukowych na ustalenie jednej, optymalnej ilości węglowodanów w diecie chorych na cukrzycę;
- udział węglowodanów w diecie powinien wynosić około 45% całkowitej ilości energii; jeśli węglowodany pochodzą z produktów o niskim IG i dużym udziale błonnika, ich udział w ogólnej kaloryczności diety może być większy (nawet do 60%). Wysoka podaż kalorii z węglowodanów powinna być zalecana osobom o bardzo dużej aktywności fizycznej. Z kolei niższa od 45% podaż kalorii pochodzących z węglowodanów (25-45%) może być czasowo zalecana chorym o niewielkiej aktywności fizycznej, u których możliwości jej zwiększenia są ograniczone, np. z uwagi na schorzenia współistniejące.
- główne źródło węglowodanów powinny stanowić pełnoziarniste produkty zbożowe, zwłaszcza o niskim indeksie glikemicznym (< 55 IG);
- podstawowe ograniczenie powinno dotyczyć węglowodanów prostych (jedno- i dwucukrów), których spożywanie chory powinien ograniczyć do minimum. Rekomenduje się także ograniczenie cukrów dodanych i tak zwanych wolnych cukrów, których źródłem są przede wszystkim cukier i słodycze, ale również miód, soki i napoje owocowe;
- substancje słodzące (słodziki) mogą być stosowane w dawkach zalecanych przez producenta;
- dzienne spożycie fruktozy nie powinno przekraczać 50 g, nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika cukru;
- minimalna dzienna podaż błonnika pokarmowego powinna wynosić 25 g lub 15 g/1000 kcal diety. Należy dążyć do zwiększenia spożycia błonnika pokarmowego przez włączenie co najmniej 2 porcji pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz 3 porcji warzyw bogatych w błonnik. W przypadku braku możliwości podaży zalecanej ilości błonnika pokarmowego należy rozważyć wprowadzenie suplementów błonnika, szczególnie w postaci frakcji rozpuszczalnych w wodzie. Celowe jest zwiększenie podaży skrobi opornej (frakcji błonnika) w diecie.
w leczeniu dietetycznym cukrzycy udział tłuszczu w diecie powinien być taki jak w diecie osób zdrowych i może wahać się od 25% do 40% wartości energetycznej diety. Przy wysokiej podaży tłuszczu szczególnie ważny jest udział poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych;
- tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety;
- tłuszcze jednonienasycone powinny zapewnić do 20% wartości energetycznej diety;
- tłuszcze wielonienasycone powinny stanowić około 6-10% wartości energetycznej diety;
- zawartość cholesterolu w diecie nie powinna przekraczać 300 mg/d. U chorych z podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/d.;
- aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, należy zmniejszyć udział tłuszczów nasyconych w diecie i/lub zastąpić je węglowodanami o niskim indeksie glikemicznym i/lub tłuszczami jednonienasyconymi;
- w przypadku pacjentów z hipercholesterolemią korzystne może być wprowadzenie do diety żywności zawierającej sterole/stanole roślinne w ilości 2-3 g/dobę;
- należy maksymalnie ograniczyć spożycie izomerów trans kwasów tłuszczowych;
- rekomendowane są tłuszcze roślinne, z wyjątkiem palmowego i kokosowego.
ilość białka w diecie powinna być ustalona indywidualnie. Brak dowodów na niekorzystne efekty stosowania diet bogatobiałkowych w leczeniu dietetycznym pacjentów z cukrzycą. U większości chorych na cukrzycę, podobnie jak w populacji ogólnej, udział energii pochodzącej z białka w diecie powinien wynosić 15-20% (ok. 1-1,5 g/kg mc./d). U chorych na cukrzycę typu 2 z nadmierną masą ciała dieta o obniżonej kaloryczności może zawierać 20-30% białka. Chorzy z przewlekłą chorobą nerek powinni utrzymać podaż białka w ilości około 0,8-1 g/kg mc./dobę;
- nie istnieje konieczność ograniczania białka zwierzęcego, chociaż u niektórych chorych korzystne może być zastępowanie białka zwierzęcego białkiem roślinnym (np. sojowym).
suplementacja witamin lub mikroelementów u chorych, u których nie stwierdza się ich niedoborów, jest niewskazana;
- wyjątek stanowią: witamina D3 (suplementacja zgodna z zaleceniami dla populacji ogólnej), kwas foliowy (suplementacja w ilości 400 μg u kobiet ciężarnych) oraz witamina B12 u pacjentów leczonych długotrwale metforminą, u których potwierdzono jej niedobór.
spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę nie jest zalecane;
- chorego należy poinformować, że alkohol hamuje uwalnianie glukozy z wątroby i w związku z tym jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski) może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia;
- dopuszcza się spożywanie czystego alkoholu etylowego (w przeliczeniu) w ilości nie większej niż 20 g/d. przez kobiety i 30 g/d. przez mężczyzn.
Sól kuchenna
ilość soli, pochodzącej ze wszystkich źródeł, nie powinna przekraczać 5 g/dobę (2300 mg sodu/dobę);
- w uzasadnionych przypadkach chorym z nadciśnieniem tętniczym zaleca się większe restrykcje podaży soli, zgodnie z zasadami diety DASH jednakże dane dotyczące redukcji podaży sodu poniżej 1,500 mg/dobę u chorych na cukrzycę są niejednoznaczne.
Sytuacje szczególne
- Dieta dla dzieci i młodzieży: Podstawowe zasady zdrowego żywienia dzieci chorych na cukrzycę są takie same jak ich rówieśników bez cukrzycy. Zaleca się utrzymanie prawidłowego bilansu kalorycznego oraz zmniejszenie zawartości węglowodanów przyswajalnych, maksymalnie do 45-50% dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Zaleca się ograniczenie cukrów prostych do 10% dobowego zapotrzebowania kalorycznego oraz uwzględnienie porcji warzyw w każdym posiłku.
- Dieta dla kobiet w ciąży i karmiących piersią:
- 40-50% węglowodanów (< 180 g węglowodanów/d.), preferowanie w diecie węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym;
- 30% białka (1,3 g/kg mc./d.);
- 20-30% tłuszczów (w tym < 10% nasyconych);
- liczba kalorii zależna od masy ciała, wzrostu, aktywności fizycznej i wieku - średnie dobowe zapotrzebowanie kaloryczne wynosi około 30 kcal na kg należnej masy ciała, czyli 1500-2400 kcal u ciężarnych z prawidłową masą ciała przed ciążą;
- u pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie diety o kaloryczności 25-30 kcal na kg masy ciała;
- zbyt duży przyrost masy ciała u ciężarnej z cukrzycą wiąże się z nadmiernym wzrastaniem płodu;
- zalecany przyrost masy ciała to średnio o 8-12 kg, w zależności od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla BMI > 29,0 kg/m2 do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2);
- stosowanie sztucznych środków słodzących jest dozwolone, z wyjątkiem sacharyny, która przechodzi przez łożysko i jej wpływ na płód nie jest do końca znany;
- w okresie planowania ciąży zaleca się wdrożyć suplementację kwasem foliowym (min. 0,4 mg/d.) przez okres co najmniej 6 tygodni przed zajściem w ciążę do 12. tygodnia ciąży.
- 40-50% węglowodanów (< 180 g węglowodanów/d.), preferowanie w diecie węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym;
- Dieta u osób powyżej 65. roku życia: zalecenia ogólne; brak specyficznych zaleceń związanych z wiekiem, modyfikacja diety jest mało skuteczna ze względu na utrwalone nawyki żywieniowe.
Na podstawie: "Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2019" Polskie Towarzystwo Diabetologiczne
Możliwości dietetyki - zadbaj o ciało od wewnątrz i zewnątrz
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
