Od roku 2005 PTD przygotowuje i publikuje zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Pomysłodawcą i inicjatorem tworzenia zbioru wytycznych był w roku 2004 prof. Jacek Sieradzki, ówczesny prezes PTD. Pierwszym przewodniczącym Zespołu PTD ds. Zaleceń 2005 został śp. prof. Władysław Grzeszczak, który pełnił tę funkcję do roku 2011. Kolejnymi pełnomocnikami Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych byli prof. Leszek Czupryniak (2011-2015), prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz (2015-2019) i prof. Irina Kowalska (2019-2023). Aktualne zalecenia, podobnie jak wcześniejsze, są owocem wytężonej pracy zespołowej licznej grupy ekspertów z różnych dziedzin medycyny, a także - o czym należy pamiętać - efektem działań osób, które w latach ubiegłych współtworzyły zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Corocznie aktualizowane wytyczne mają podążać za wynikami najnowszych badań klinicznych, wskazywać kierunki postępowania i wspierać lekarzy w codziennej praktyce.
Czas płynie nieubłaganie i zgodnie z wieloletnią już tradycją, jak co roku, oddajemy w Państwa ręce kolejną edycję Zaleceń Klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD). Zespół opracowujący Zalecenia na rok 2025 ma głęboką nadzieję, że przyczynią się one, podobnie jak poprzednie wydania, do dalszej poprawy opieki diabetologicznej nad osobami z cukrzycą w naszym kraju. Wszyscy mamy świadomość, że cukrzyca jest schorzeniem stanowiącym istotny problem społeczny. Pomimo prowadzonych na coraz szerszą skalę działań prewencyjnych nabiera on rosnącego znaczenia zarówno z punktu widzenia epidemiologicznego, jak i klinicznego. Nasza wiedza na temat cukrzycy stale się pogłębia, obserwujemy kolejne zwroty w jej rozumieniu, sposobach diagnozowania, monitorowania przebiegu i leczenia, ale im więcej się dowiadujemy, tym bardziej utwierdzamy się w przekonaniu, że wciąż jesteśmy dalecy od osiągnięcia pełni informacji i odtworzenia ideału fizjologii - napisali w Zaleceniach prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ds. Zaleceń Klinicznych oraz prof. dr hab. n. med. Irina Kowalska, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Najważniejsze wybrane zmiany, jakie zaszły w Zaleceniach na 2025 rok
W ROZDZIALE 2, w części dotyczącej badań przesiewowych w kierunku cukrzycy typu 2, wskazano, że najczulszą metodą wykrywania stanu przedcukrzycowego nadal pozostaje doustny test tolerancji glukozy. HbA1c w zakresie 5,7-6,4% może świadczyć o obecności stanu przedcukrzycowego, należy więc oznaczyć glikemię na czczo, a najlepiej wykonać doustny test tolerancji glukozy w celu rozpoznania stanu przedcukrzycowego/cukrzycy. W rozdziale uwzględniono ponadto zalecenie, aby w przypadku BMI ≥ 27 kg/m2 i obecności stanu przedcukrzycowego oprócz leczenia behawioralnego rozważyć farmakoterapię z zastosowaniem agonistów receptora GLP-1 lub podwójnego agonisty receptorów GIP/GLP-1 o udowodnionym działaniu zmniejszającym ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 w tej grupie osób (liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd). Podkreślono także, że u osób otyłych chirurgia metaboliczna jest skuteczna w prewencji cukrzycy typu 2, szczególnie w przypadku współistnienia stanu przedcukrzycowego. Zwrócono również uwagę, że ze względu na wspólną patogenezę otyłości, cukrzycy typu 2 i chorób sercowo- -naczyniowych u osób z otyłością bez rozpoznanej jeszcze cukrzycy, ale z chorobami sercowo-naczyniowymi lub z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym stanem przedcukrzycowym, należy rozważyć farmakoterapię otyłości z zastosowaniem agonisty receptora GLP-1 o udowodnionym działaniu zmniejszającym ryzyko sercowo-naczyniowe w tej grupie.W ROZDZIALE 3 podkreślono konieczność rekomendowania systemów CGM u osób stosujących insulinoterapię metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Zmodyfikowano zgodnie z dostępną wiedzą informacje dotyczące przykładowych substancji mogących zakłócać odczyt stężenia glukozy za pomocą glukometrów.
W ROZDZIALE 4 zmodyfikowano wartości docelowe ciśnienia tętniczego na podstawie najnowszych wytycznych ESC i PTNT.
W ROZDZIALE 5 uaktualniono zalecenia dotyczące monitorowania dorosłych osób z cukrzycą. W części dotyczącej zadań podstawowej opieki zdrowotnej dodano zalecenie realizowania w dalszym postępowaniu ustaleń terapeutycznych i wytycznych wynikających z przeprowadzonej konsultacji specjalistycznej.
W ROZDZIALE 6 fragment dotyczący substancji słodzących poszerzono o informacje zawarte w dawnym Aneksie 5, który w konsekwencji został usunięty, a dalsze aneksy przenumerowano.
W ROZDZIALE 7, w części dotyczącej zasad podejmowania wysiłku fizycznego przez osoby leczone insuliną, dodano akapit podkreślający, że niezależnie od rodzaju ćwiczeń docelowy zakres glikemii powinien wynosić 126-180 mg/dl lub być nieznacznie wyższy dla osób ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii i/lub osłabionym jej odczuwaniem. Nie zaleca się rozpoczynania wysiłku fizycznego z glikemią < 90 mg/dl. Dla ćwiczeń siłowych i spodziewanej hiperglikemii nie ma przeciwwskazań do rozpoczęcia aktywności przy glikemii 90 mg/dl. Tabelę dotyczącą rodzajów wysiłku fizycznego i ich wpływu na zmianę glikemii poszerzono o zakres redukcji bolusa posiłkowego przy aktywności trwającej > 30 min.
ROZDZIAŁ 8 został opracowany w nowym ujęciu i kształcie.
W ROZDZIALE 10 wśród najważniejszych rekomendacji podkreślono, że systemy CGM powinny być kluczowym elementem samokontroli glikemii w cukrzycy typu 1.
Ponadto wskazano, że w przypadku konieczności zastosowania inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 u pacjentów z cukrzycą typu 1 ze wskazań innych niż bezpośrednio przeciwhiperglikemiczne (wskazania kardiologiczne, nerkowe, leczenie otyłości) konieczna jest ścisła, bieżąca adaptacja insulinoterapii, optymalnie na podstawie CGM lub z zastosowaniem zautomatyzowanych pomp insulinowych. Podkreślono jednocześnie znaczenie kontroli ketonurii/ketonemii w celu prewencji euglikemicznej kwasicy ketonowej w przypadku stosowania inhibitorów SGLT-2, szczególnie u osób stosujących systemy automatycznego podawania insuliny (AID). W podrozdziale dotyczącym organizacji opieki nad osobą z cukrzycą typu 1 dodano zalecenie, aby leczenie za pomocą osobistych pomp insulinowych optymalnie odbywało się w ośrodkach, gdzie co najmniej jeden członek zespołu posiada aktualny certyfikat Szkoły Pompowej PTD lub jest w trakcie szkolenia.
Podkreślono również, że u wybranych osób cele terapeutyczne można definiować na podstawie czasu spędzonego w wąskim zakresie terapeutycznym (time in tight range - TITR) 70-140 mg/dl. Decyzja o ocenie kontroli glikemii na podstawie TITR jako uzupełnieniu TIR powinna być podejmowana ostrożnie, z uwzględnieniem stopnia wyedukowania pacjenta, jego zaangażowania w leczenie, technologii, jakimi dysponuje, oraz profilu psychologicznego.
W ROZDZIALE 11 dodano informację, że niektóre leki z grupy agonistów receptora GLP-1 u osób z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek mogą być stosowane celem zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń nerkowych. Ponadto zmodyfikowano tabelę zawierającą wykaz leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2, dodając wiersz o korzystnym efekcie nerkowym stosowanych klas leków. Zaznaczono również, że przeciwwskazania do terapii poszczególnymi lekami powinny uwzględniać informacje zawarte w aktualnej charakterystyce produktu leczniczego.
W ROZDZIALE 12 zmodyfikowano wytyczne dotyczące terapii u pacjentów z cukrzycą typu 2, uwzględniając w algorytmie postępowania miejsce insuliny analogowej długodziałającej stosowanej raz w tygodniu.
W ROZDZIALE 13 zmodyfikowano najważniejsze rekomendacje oraz wartości docelowe ciśnienia tętniczego zgodnie z najnowszymi wytycznymi ESC oraz PTNT, a także zmodyfikowano odpowiednio rycinę przedstawiającą schemat postępowania w przypadku nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą typu 2.
W ROZDZIALE 14 zmodyfikowano podrozdział dotyczący hipertriglicerydemii w zakresie obowiązującego podziału i wartości docelowych.
W ROZDZIALE 15, w rekomendacji dotyczącej leczenia hipoglikemii u osób przytomnych (przy stężeniu glukozy ≤ 70 mg/dl; 3,9 mmol/l), zaktualizowano poziom dowodu naukowego ze stanowiska ekspertów na poziom C, natomiast w rekomendacji dotyczącej stosowania systemów CGM u osób z cukrzycą i nieświadomością hipoglikemii leczonych metodą intensywnej insulinoterapii zalecono ich bezwzględne wskazanie w takich przypadkach, rozszerzając powyższą rekomendację także na osoby z cukrzycą i częstymi epizodami hipoglikemii. W podrozdziale dotyczącym postępowania doraźnego przy wystąpieniu hipoglikemii dodano informację, że u osób stosujących HCL w razie wystąpienia hipoglikemii lub zagrożenia hipoglikemią można podać 5-8 mg glukozy doustnie i skontrolować glikemię po 15 min.
W ROZDZIALE 16 zmodyfikowano informacje dotyczące śmiertelności z powodu CKK, wskazując, że w przypadku leczenia zgodnego ze standardami wynosi ona < 1%, natomiast ryzyko zgonu jest zwiększone u osób z nawracającymi epizodami i współistniejącą hipermolalnością. W przypadkach stanu hiperglikemiczno-hipermolalnego śmiertelność zawiera się w zakresie 5-10%. Wśród przyczyn CKK dodano stosowanie flozyn u osób z cukrzycą wymagającą insulinoterapii i zwiększonym ryzykiem CKK. W części dotyczącej nawodnienia chorego z CKK dodano zalecenie, zgodnie z którym w euglikemicznej CKK (glikemia < 200 mg/dl; 11,1 mmol/l) od początku leczenia oprócz 0,9% roztworu NaCl stosujemy 5% roztwór glukozy z prędkością 100 ml/godz. lub przy zwiększonym zapotrzebowaniu energetycznym - 10% roztwór glukozy we wlewie z prędkością 70 ml/godz.
W ROZDZIALE 17 zmodyfikowano tytuł całego rozdziału na "Zasady rozpoznawania i leczenia chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym oraz niewydolnością serca i współistniejącą cukrzycą". Uaktualniono również zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i obowiązującymi wytycznymi treści podrozdziału dotyczące postępowania w przewlekłym zespole wieńcowym.
W ROZDZIALE 19 pojęcie filtracji kłębuszkowej zamieniono na współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR). W części dotyczącej leczenia dodano informację, zgodnie z którą w przypadku albuminurii należy stosować terapię inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensynowego AT1 w maksymalnych tolerowanych dawkach. Ponadto w celu kontynuowania terapii inhibitorem ACE, antagonistą receptora angiotensynowego AT1 lub antagonistą receptora mineralokortykosteroidowego lub utrzymania ich odpowiedniego dawkowania u pacjentów z podwyższonym stężeniem potasu można rozważyć zastosowanie leków hamujących wchłanianie potasu z przewodu pokarmowego (patiromer, cyklokrzemian sodowocyrkonowy). W części dotyczącej stosowania agonistów receptora GLP-1 u osób z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek dodano informację, że semaglutyd jest pierwszym agonistą receptora GLP-1 (badanie FLOW), dla którego udowodniono wpływ na zwolnienie tempa utraty GFR oraz na redukcję ryzyka zgonów z przyczyn nerkowych, a także niezależnie od przyczyny w szerokim spektrum wartości eGFR (25-75 ml/min/ 1,73 m2).
W ROZDZIALE 20 zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i obowiązującymi wytycznymi zmodyfikowano podrozdział dotyczący leczenia retinopatii cukrzycowej.
W ROZDZIALE 21, w części dotyczącej zasad rozpoznawania dystalnej symetrycznej polineuropatii, dodano informację, że do oceny objawów podmiotowych i przedmiotowych neuropatii można używać wystandaryzowanych kwestionariuszy. W ocenie objawów podmiotowych można zastosować skalę NSS (Neuropathy Symptom Score) oraz dobrze korelującą z NSS prostą 4-punktową skalę DNS (Diabetic Neuropathy Symptom). W celu oceny objawów podmiotowych i przedmiotowych można wykorzystać skalę Michigan (Michigan Neuropathy Screening Instrument - MNSI) ze względu na jej udokumentowaną dokładność oraz ustalone punkty odcięcia dla populacji polskiej. Postać bólową polineuropatii rozpoznajemy, gdy objawy kliniczne pozwalające na rozpoznanie neuropatii oraz ból są zlokalizowane w tym samym miejscu. Jako narzędzie przesiewowe do rozpoznania bólu pochodzenia neuropatycznego może posłużyć DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions), w skali 0-10, z progiem ≥ 4 sugerującym ból neuropatyczny. Do oceny intensywności bólu można stosować skalę wzrokowo-analogową (VAS) 0-10. W postaci bólowej charakterystyczne elementy badania przedmiotowego mogą być prawidłowe - w przypadku typowych dolegliwości można wówczas rozpoznać neuropatię nawet przy braku nieprawidłowości w badaniu fizykalnym. W części dotyczącej farmakologicznego leczenia objawowego bólu neuropatycznego w neuropatii cukrzycowej obwodowej znaczenie mogą mieć metody neuromodulacyjne, takie jak częstotliwościowy rytmiczny układ modulacji elektrycznej (FREMS), stymulacja zwojów korzeni grzbietowych (DRGS) oraz stymulacja rdzenia kręgowego (SCS).
W ROZDZIALE 22 zmodyfikowano tytuł na "Cukrzycowa choroba stóp". Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i obowiązującymi wytycznymi zmodyfikowano treści dotyczące postępowania w przypadku infekcji w przebiegu stopy cukrzycowej, zasad antybiotykoterapii i postępowania, gdy konieczne jest wykonanie amputacji.
W ROZDZIALE 23 rozwinięto akapit o przedklinicznej fazie cukrzycy typu 1 u dzieci z uwzględnieniem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Podkreślono, że u dzieci z cukrzycą typu 1 wymagających intensywnej insulinoterapii standardem powinno być stosowanie systemów AID. Zmodyfikowano zalecenia dotyczące postępowania w CKK oraz dodano, że w przypadku stosowania AID należy rozważyć leczenie hipoglikemii mniejszą ilością glukozy. Podano zasady stosowania systemów CGM podczas zabiegów. Sprecyzowano, że u dzieci z cukrzycą typu 2 przy wartości HbA1c ≥ 6,5% należy zintensyfikować terapię.
W ROZDZIALE 24 dodano zapis, że zalecane jest wczesne wykrywanie zaburzeń tolerancji glukozy u kobiet z otyłością w wieku rozrodczym. Rekomenduje się wykonanie testu OGTT 75 g przed planowaną ciążą. U kobiet z otyłością ciążę należy planować.
W ROZDZIALE 25 pojawiła się rekomendacja, aby u osób po 65. roku życia, zarówno z cukrzycą typu 1, jak i typu 2, stosujących insulinę preferowanym sposobem kontroli stężenia glukozy było stosowanie systemów CGM. W podrozdziale dotyczącym leków przeciwhiperglikemicznych wskazano, że stosowanie pochodnych sulfonylomocznika powinno być szczególnie ostrożne u osób z cukrzycą w wieku podeszłym ze względu na ryzyko hipoglikemii. Leków z tej grupy nie powinno się stosować u osób z zespołem kruchości.
W ROZDZIALE 26 dodano tabelę, w której przedstawiono rekomendacje dotyczące podawania nieinsulinowych leków przeciwhiperglikemicznych w okresie okołozabiegowym.
W ROZDZIALE 27 zmodyfikowano i rozszerzono zarówno najważniejsze rekomendacje, jak i treść całego rozdziału, wzbogacając całość o tabelę zawierającą kalendarz szczepień dla dorosłych (na podstawie aktualnych zaleceń Ministerstwa Zdrowia).
ROZDZIAŁ 30 został opracowany w całkowicie nowym ujęciu i kształcie. Zmieniono również jego tytuł na "Leczenie otyłości u osób z cukrzycą".
W ROZDZIALE 31 istotnie zmodyfikowano zalecenia dotyczące insulinoterapii w przypadku zmiany stref czasowych. Dodano także nowy podrozdział poświęcony steatotycznej chorobie wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease - MASLD).
We wszystkich rozdziałach uaktualniono cytowane piśmiennictwo.
Dokonane zmiany 2025 w aneksach w Zaleceniach PTD
W ANEKSIE 1 zmodyfikowano Kartę informacyjną opieki diabetologicznej.W ANEKSIE 2 zmodyfikowano i uaktualniono fragment paragrafu dotyczący badania kierowców poświęcony niewystarczającej świadomości hipoglikemii w kontekście przeciwwskazań do kierowania pojazdami oraz akapit dotyczący kontroli glikemii w trakcie jazdy w części poświęconej warunkom, które muszą zostać spełnione dla kontynuacji kierowania pojazdem.
Uaktualniono i zmodyfikowano też ANEKS 4, wprowadzając akapit, w którym wymieniono dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia raka tarczycy, w przypadku których zaleca się badanie ultrasonograficzne tarczycy u pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych agonistami receptora GLP-1.
W ANEKSIE 5 rozszerzono rekomendacje o zasady prowadzenia leczenia cukrzycy za pomocą systemu AID. Podkreślono, że obecnie preferowaną formą terapii w zakresie stosowania OPI są systemy AID - hybrydowa pętla zamknięta (HCL).
Uaktualniono i zmodyfikowano ANEKS 7, w którym zebrano i podsumowano wymogi organizacyjne w opiece diabetologicznej.
Pobierz Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2025 po polsku (kliknij tutaj).
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
